胃癌是世界上第二大癌症死因,在我国居于首位,近年来,预防和控制胃癌早期发生的重点已转移到对“癌前病变”的干预和治疗,能及时对癌前病变进行有效控制并做好Ⅰ级预防,是防治胃癌发生发展的重要手段和措施[1,2]。众所周知,胃癌前病变(PLGC)主要包括慢性萎缩性胃炎(CAG)、胃黏膜肠上皮化生(IM)以及异型增生(Dys)等病理状态,尽管理论上认为,迄今无特效治疗方法和药物,但随着中西医学者对其研究的不断深入,无论是基础还是临床研究领域均取得了显著的进展,新近,众多报道表明,中医药治疗PLGC具有优势性疗效,但其报道的研究成果中是否良莠并存?中医的疗效优势能否得到广泛的认可?在中医以外的临床领域能否获得拓宽性应用?中医对PLGC的临床治疗是否存在着“瓶颈”和“困惑”?又如何摆脱“困惑”?有必要对其的治疗现状进行反思和研讨。1. 现代医学对PLGC的研究,进展迅速,但尚未显示有突破性进展现代医学对其的研究,在基础研究方面,注重对癌相关基因蛋白的异常表达调控,如基因的敲除、序列的重排、外源性基因干预等,以期改变胃癌的生物学发病机制。大多研究表明,P53、P16基因、结直肠癌缺失基因(DCC基因)、脆性三联组氨酸基因(FHIT)、Runt相关转录因子3基因(RUNX3)、肿瘤抑制基因APC和癌基因c-met等[3-5]癌相关基因的表达异常与胃癌的发生发展相关,但至今尚未见有能特异性的调节相关癌基因的表达异常作用的专用药物。此外,与胃癌早期诊断相关的血清学生物标记物的探索也引起了人们广泛的兴趣,如有研究认为,血清胃蛋白酶原I、血清胃蛋白酶原II、抗幽门螺杆菌IgG型抗体、胃泌素、胃癌单克隆抗体MG7-Ag、生长激素释放肽(Ghrelin)、IL-8等血清学指标,对筛查胃黏膜萎缩和胃癌具有一定价值[6-10];观之临床,不少蛋白标记物也已逐渐应用于临床检测,如CA72、CA19、癌胚抗原(CEA),胃癌细胞分泌产生的相关抗原CA50、CA125,细胞粘附分子(CD44);血管内皮生长因子(VEGF),酪氨酸激酶(Tyrosine kinases),表皮生长因子受体(EGFR),成红细胞白血病病毒同源癌基因2(ERBB2),血小板衍生生长因子(PDGFR)等[11],普遍认为,对胃癌前病变的发展的动态观察具有临床意义,但至今亦尚未见有对PLGC能作出特异性诊断的生物学指标。可以看出,现代医学基础研究的重点在于对PLGC生物学发病机制的干预以及对能早期发现PLGC的癌变趋势的生物学标记物探索。现代医学对PLGC的治疗原则是“根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”[12],主要目的是消除发病因素、缓解症状,以期控制其病理进程和发展。2006年中华医学会消化病分会制定的《中国慢性胃炎共识意见》中指出,部分维生素和硒可降低胃癌发生的危险性,叶酸具有预防胃癌的作用,茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防胃癌作用[13],可能是通过保护DNA免受氧化损害和潜在的基因突变等起到抗癌作用。新近有研究发现,维甲酸作为有效的体外胃黏膜细胞增生的抑制剂,可诱导胃癌细胞分化及同时诱导HL-60细胞的分化与凋亡,维胺酸和维胺脂是我国新合成的新一代维甲类化合物,有研究显示对人类胃黏膜异型增生的有效率达70%-89.3%[11]。但上述研究和观点尚未能在临床广泛应用,亦缺乏多中心、随机双盲的临床试验证据[14]。至于内镜下的黏膜切除术、黏膜剥离术、高频电切治疗、氩气刀治疗、激光治疗、微波治疗等微创治疗的开展,适用于重度异型增生或黏膜已发生癌变征象者,通过去除PLGC组织,防止癌变及早期胃癌的进一步发展。可见,现代医学对PLGC的临床研究重点在于早期发现和早期治疗,尽管在症状学改善方面取得了明显的成效,但被动的临床干预措施仍难以从根本上阻断PLGC的进程,因而逐渐让一些学者感到“诊治中的困惑”[14]。似可见,现代医学对PLGC尚缺乏特异性治疗方法和药物,因此,不少学者冀希从中医中药角度寻求一定的突破。2. 中医对PLGC发病认识观点各一,缺少共识的病机理论和立法基础传统中医对疾病的病因学认识,离不开宋·陈无择的“三因学说”框架,历代中医典籍虽无PLGC相关之文字记载,但后世医家则根据其临床表现而将其归属于中医“痞满”、“胃痞”、“虚痞”、“胃痛”、“嘈杂”等病证范畴,并基于传统中医病因病机理论和各自的经验,对该病进行了病因病机学的概括。有人根据PLGC的早、中、后期建立了病机假说,认为发病早期,多属血瘀热毒;中期多属阴虚有热;后期多属气阴两虚[15]。也有人认为脾胃虚弱是胃癌前病变的发病基础,热毒内蕴是发病的关键环节,肝胃不和为促发因素[16]。还有人提出“浊”“毒”致病说,认为浊毒影响脾胃气机升降、气机阻滞,热毒伤阴,浊毒瘀阻胃络[17]。但更多的学者认为本病病位在脾胃,与肝相关,病机属本虚标实;本虚以脾胃气阴两虚为主,标实主要指气滞、血瘀、热毒、痰湿等[18-21]。从众多研究报道似乎可以看出,PLGC发病多与脾虚、气滞、热毒、瘀血、湿浊、气阴两伤等病理因素相关。众所周知,中医学对疾病治则的确定,理论上是依据病因病机而立法,但凭借经验性、带有主观性、各持己见的病机概括在认识论上有时会出现差异甚至出现了矛盾和对立,如此不同的发病学观点以及缺乏疾病演变发展的病机理论共识,因而不可避免导致了对PLGC的病机、立法、治则等“百花齐放”的局面,难以形成行内的统一共识。2009年,中华中医药学会脾胃病分会制定了《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[22],尽管其中对属于PLGC之一的CAG的中医病理机制进行了概括、统一,但个性化的CAG病机理论并不能完全囊括和代表IM和Dys的发病机制。因此,笔者认为,结合现代医学PLGC萎缩→肠化→异型增生的病理过程,明确中医病理机制演变的主轴方向,规范并形成共识的病机理论,将能为制定PLGC中医治疗大法提供框架结和理论依据。3. 中医治疗PLGC方法众多,但缺乏主导治则方向和治法的主次结构新近,不少研究报道中医中药治疗PLGC显示出疗效优势[18-21],但由于不同的立法基础和各自临床的经验性以及治则观认识的异同,导致了临床治法众多、方药弥散的现状。综观近5年文献,PLGC的治则治法中,有主张健脾益气,有主导疏肝理气、有强调清热解毒、有擅常活血化瘀、有注重益气养阴,有倡导化湿泄浊,尚有不同或相似的和胃降逆、凉血化瘀、益气温中、健脾益肾、消食和胃、通降利湿等众多的兼夹治法;尚有从辨病的角度出发,针对Hp菌感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化而结合单味中药辨病治法等,不下100余种之多。中医各有见地的灵活治法,虽拓宽了对PLGC的治疗思路,但如此庞杂而凌乱的治疗方法,缺乏了中医治疗的主导方向,也不可避免地导致了临床治疗现状的混乱乃至产生质疑。我们认为,尽管疾病的中医证型分类较多,但某一疾病的中医证型结构一定有其主要代表性,或者存在着证型构成的主次。如2009年,中华中医药学会脾胃病分会制定的CAG中医诊疗共识意见中,就有①辨证治疗6种证型方案、②随症加减用药原则、③中成药使用的种类和方法及④其他疗法(针灸、饮食、心理)等治疗共识[22],但如前所云,此共识意见是否能包含PLGC所有的病理状态,有待进一步研讨。近前,笔者在实施国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”的过程中,曾对国内近10年来中医治疗CAG患者8056例的文献进行了归纳整理,得到了CAG最基本的治法为健脾益气法,占总治法构成比35.45%,其次为疏肝和胃法(22.24%)和益气养阴法(16.68%)[23],似乎可以认为,中医治疗CAG客观存在着具有代表性的证型和治法,PLGC理应亦然。因此,笔者认为,如何掌握中医治疗PLGC的主脉,又如何从众多中医治法中遴选优势疗法,从而改变中医治法分类混乱的状况,首先应在中医病机发展演变规律的基础上,构建PLGC主要治则方向的框架结构,根据优势确定中医治法的主次,这应该是确定PLGC中医治则治法的重要前提。4. 中医对PLGC疗效缺乏“共识性”,导致治疗优势难以被广泛接受和推广随着当今中医药治疗PLGC临床疗效优势的研究报道和成果呈增多趋势,其对胃黏膜萎缩进程的抑制或对肠化、不异型增生可能具有逆转作用方面的研究也取得了不少的成果。新近,笔者通过中国知网、维谱数据等网络数据库检索近10年治疗PLGC的中医临床文献,仅针对PLGC的有52篇,而针对CAG竟有735篇(其中含有PLGC的11篇、含有IM的2篇、含有Dys的6篇),单纯针对IM的52篇、Dys的36篇,这似乎显示了中医药临床研究的显赫成效。再通过国家知识产权局“专利网”检索近10年治疗胃癌前病变的专利情况,仅针对PLGC的中药专利有11种,而治疗CAG的竟有85余种,针对IM的2种、Dys的8种,亦显示了中药治疗PLGC获得成果的丰富。然而,为何未见有针对PLGC病理环节治疗的专用方药问世?众多成果为何未能转化和开发成为治疗PLGC的专用药物?我们认为,其原因可能与个性化的典型案例不具备疗效普遍性、缺少可重复性的临疗效证据、以及方药的种类繁多、用药的不稳定性以及随症加减的非规律性等因素相关;同时,在一定程度上也说明,对PLGC中医疗效缺少“共识”,甚至存在不少争议或质疑。我们综观中医临床的研究文献和获得发明授权的成果,大多缺乏临床多中心的随机双盲对照研究的证据,故而难以获得疗效的广泛认可。以杭州胡庆余堂研制生产的“胃复春”片为例,在临床上越来越多的被中西医临床医生应用于CAG的治疗[24-25];但近年来相继出现了疗效优于对照组“胃复春”的报道[26-28];甚至有人通过Meta分析结果认为,“胃复春治疗CAG的有效性和安全性尚不能得出肯定结论”[29]。新近,中国中医科学院王永炎院士提出,中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”,“何谓共识疗效?那就是中医承认,西医也承认;中国人认可,外国人也认可的疗效,才能称之为共识疗效”[30]。因此,中医对PLGC的疗效能否获得国内外的广泛“共识”是中医治疗优势能否得到广泛接受和推广应用的关键。5. 克服中医药治疗PLGC“困惑”的思路与对策上述可见,中医对PLGC的发病和病机缺少统一认识,尚未形成沿疾病发展主轴演变的病机理论概括,缺少中医病机和辩证立法的基础共识,因而不可避免导致了中医治法方药的弥散,故而未能形成具有主导治则方向的治法分类和主次结构;此外,方药种类的多样性、用药的不稳定性以及随症加减的非规律性等难以反映疗效的可重复性;再者,缺乏临床多中心的随机双盲对照研究的疗效证据,难以使中医的疗效优势得到广泛的接受认可和推广应用。上述诊疗中“困惑”始终影响着中医对PLGC优势的弘扬和发展。新近,王永炎院士指出,中医药学学科方向变革的现实需求指出了中医学科发展的朝向,如“不断完善中医药学疗效的评价方法体系,以获取共识性的循证证据,进而提高中医药学理论的科学性与技术的可及性”,“建立规范的中医药行业国内外通行标准,不断地提升国际学术影响力”[31]。亦表明,中医药治疗PLGC疗效优势亦应建立在“共识性的循证证据”和“国内外通行标准”的基础上才能逐渐为国内外所接受并获得发扬光大。如何将中医的优势被国内外广泛认可、接受和推广,又如何克服中医治疗中的“困惑”,我们认为,可从如下几方面着手:①归纳整理和凝练符合PLGC演变发展的中医病机理论,确立中医主要病理证候属性,建构PLGC中医主要证型结构和主次分类。②确定中医治疗大法的主导方向和治法的主次,择选代表性方药,规范用药标准和结构剂量。③制定和规范相对统一的中医治疗PLGC方案,其方案的制定应建立在“方证结合”、“病证结合”的基础上,“方证结合”即中医的方药符合具有代表性的主要证型,“病证结合”既中医证型的结构符合胃黏膜萎缩、肠化和异型增生的主要病理过程,由传统辨证论治演变发展为辨证与辨病结合。④临床研究及疗效判断应建立在“共识性的循证证据”基础上,研究设计应符合DME原则(临床科研设计design、测量measurement、和评价evaluation)和GCP规范要求(药品临床试验管理规范Good Clinical Practice,GCP)。⑤明晰便于广大中西医消化界掌握的可操作程序,使中医临床治疗PLGC路径清晰化、标准化和规范化。⑥“疗效的共识”评判及其疗效机制的语言解释符合“国内外通行标准”等。如是,则有可能使PLGC中医治疗方案和疗效被消化学界广泛认可和接受,中医治疗PLGC优势才能得到更广泛应用和推广。
人们一提到慢性萎缩性胃炎,往往“谈萎色变”,因为在上世纪80年代,世界卫生组织召开的专家会议,将慢性萎缩性胃炎列为“胃癌前状态”,因此,不少人患了萎缩性胃炎,其精神压力较大,担忧自己是否已走上了“癌变”之路,这种“强迫性”的精神性的压力常导致消沉、忧虑、失眠、乏力、不思饮食、甚至感到胃部似乎出现了“隆起”或“包快”,由精神因素所导致的不适在某种程度上已超过了慢性萎缩性胃炎所出现的症状。这对慢性萎缩性胃炎的康复以及自身的健康毫无益处。因此我们有必要对那些慢性萎缩性胃炎的患者谈谈慢性萎缩性胃炎的预后及对其的治疗与保健。患了慢性萎缩性胃炎是否一定会发展成胃癌,这几乎是所有患者关心的问题。理论上来说,慢性胃炎需经历慢性炎症→萎缩→肠化→异型增生等多个步骤而发展至胃癌,但据统计其癌变率仅为0.5%-1%,即便在这可能发生癌变的0.5%-1%的比例中,大都与未得到良好的应对治疗、自身未能进行饮食和精神调养、未能减少和控制对胃刺激的不良因素等有关。当今,随着中西医对该疾病研究的不断深入,使萎缩与肠化发生逆转的报道已越来越多,积极的治疗和预防以及良好饮食保健和精神调养,其癌变率还会大大下降。因此,慢性萎缩性胃炎≠日久成癌。那么,慢性萎缩性胃炎患者应注意什么?一是做好动态观察的随访。一般认为, 不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎可1-2年作内镜和病理随访1次;活检有中-重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访1次;伴有轻度异型增生者,根据内镜和临床情况缩短至6-12月随访1次;若重度异型增生者需立即复查胃镜和病理,必要时手术治疗或内镜下局部治疗。这样可以将疾病的发展传变控制在萌芽之中。二是要积极做到综合治疗,治疗的目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学(包括炎症、萎缩和肠化等)。①Hp(幽门螺杆菌)阳性的胃黏膜萎缩、糜烂者,建议要根除Hp。②有上腹饱胀、恶心或呕吐等主要症状者可用促动力药,如多潘立酮、马来酸曲美布丁、莫沙必利、盐酸伊托必利等。③胃黏膜损害和(或)症状明显者则用胃黏膜保护剂,如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮等。④伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。⑤有胃黏膜糜烂和(或)以反酸上腹痛等症状为主者,可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)。但应根据病情或症状严重程度选用,不宜长期使用。⑥睡眠差或有明显精神因素者,可合并用抗抑郁药、镇静药治疗或结合心理治疗。积极的综合治疗,能够环节病情,控制疾病发展。三是运用中医中药治疗。近年来的研究表明,中医中药治疗慢性萎缩性胃炎已取得显著优势。我们在承担国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”项目的过程中,对300多例慢性萎缩性胃炎患者,采用中医证型分类的复方为主治疗,一个疗程2个月,连续2个疗程,约75%的患者得到了有效的控制或逆转,取得了非常好的疗效。四是做好饮食调摄。少吃和不吃含硝酸盐的腌制品、熏烤和油炸食物,禁食霉变食品,避免饮用浓茶、烈酒、咖啡等刺激性食物,忌暴饮暴食。多吃新鲜蔬菜、水果及富含维生素A、C、E及硒、叶酸、大蒜素、茶多酚类食物和瘦肉、禽肉、鱼、奶类等蛋白含量较高而脂肪含量较低的食物,适当考虑采用山药、猴头菇、扁豆、当归、羊肉等做成药膳食用。《内经》中曾说,“谷肉果菜,食养尽之”,即中医的食养,对萎缩性胃炎的康复大有裨益。五是注意精神健康和生活起居调养。不少人由于对其的“一知半解”、“恐癌”和长时间存在精神压力,常出现有失眠、焦虑、疑病等精神症状,这非但不能改变现实,反而会降低治疗效果。为此,要保持精神乐观,消除压力,使生活规律,多参加户外健康活动,对疾病的康复将十分重要。因此,慢性萎缩性胃炎患者,切莫与“日久成癌”划等号,只要具有良好、轻松的心理和心态、积极的予以治疗保健、做到良好的饮食、精神和生活起居的调养及有益的健康活动,完全可以得到控制和康复。我院消化科设有“慢性萎缩性胃炎专病门诊”,常年为慢性萎缩性胃炎患者提供咨询和中医、中西医结合治疗保健服务,也积累了丰富的临床经验。
慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚并伴有肠上皮化生(IM)、不典型增生(AH)为特征的慢性疾病,而伴IM和AH与胃癌、特别是肠型胃癌的发生关系密切,因此,CAG得到有效治疗和控制被认为是胃癌早期预防的重点阶段[1]。现代医学对其的治疗多针对病因病理学而采取“彻底根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”的治则和方法[2],一定程度上改善了CAG的症状,但更多的学者逐渐感到现代医学在“慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑”[3]。萎缩和肠化发生过程是否不可逆转?根除Hp是否可防止胃黏膜萎缩和肠化?控制和减少导致肠化的不利因素能否通过改变黏膜的环境而使萎缩和肠化生逆转?上述科学问题一直存在着争议。现近,不少研究报道中医中药治疗CAG显示出疗效优势[4];中华医学会消化病学分会2006年制定的《中国慢性胃炎共识意见》中亦明确提出了“中药治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径”[5],但在众多报道中医药治疗CAG取得优势疗效的同时,是否在中医药领域同样存在着治疗的“困惑”?如何摆脱“困惑”而实现治疗上的突破,有必要对其治疗现状进行分析和研讨。1. 现代医学迄今尚无CAG特异性的治疗措施和方法迄今,人们始终在为寻找能控制CAG发展和逆转胃黏膜萎缩和肠化的药物和方法而努力,并做了许多尝试和探索。国外有学者观察到萎缩黏膜在Hp根除后持续保持阴性l2年后可以完全消退,而肠化黏膜也有逐渐消退的趋向,但可能需要随访更为长时间[6],并认为萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实[7]。国内胡品津等通过动物实验表明,早期根除Hp可预防萎缩性胃炎形成,但对已形成的萎缩性胃炎无逆转作用[8]。另有人研究显示,替普瑞酮口服治疗24wk可显著改善CAG的临床症状和内镜下表现及组织病理情况[9],但替普瑞酮能否控制萎缩亦缺乏证据。《中国慢性胃炎共识意见》得到认可的有:叶酸干预萎缩性胃炎10年的临床应用显示能改善组织学状态,使胃癌发生率明显低于对照组;富含茶多酚(EGCG)的绿茶有降低萎缩性胃炎发展为胃癌的危险性;大蒜素可减少幽门螺杆菌引起的萎缩性胃炎的胃癌发生率[5],但上述部分研究尚缺乏多中心、随机双盲对照研究[3],其改善胃黏膜萎缩的证据有待进一步扩大验证。尽管现代医学对CAG的防治和逆转研究做出了巨大努力,似可看出,迄今仍无针对CAG的特异性的治疗措施和方法,因此众多学者似乎期望从中医中药角度寻求一定的突破。2. 中医对CAG治疗方法众多,但缺乏治则的主导方向中医对CAG的治疗,理论上是针对中医的病因病机而立法,不少学者根据自身对病因病机的理解和认识而谴方用药,有主张健脾益气,有强调滋阴生津,有崇尚疏肝和胃,有倡导清热化湿,有擅常活血化瘀,尚有不同或相似的清肝泻火、清热解毒、凉血化瘀、益气温中……等众多兼夹治法;尚有从辨病角度考虑,针对Hp感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化而结合单味中药辨病治疗等众多之法[4],中医各有见地的灵活治法,虽拓宽了对CAG的治疗思路,但在庞杂、繁多的治法中何优劣难以得到明确的判断,即便报道的成果大多亦尚未得到临床长期的追踪和微观检验的肯定。笔者曾对近8年的中医药治疗CAG的1500余篇文献中总结出不同名称的中医治法竟有78种,而混合治法、兼夹治法亦达57种之多;另一组研究资料显示,400余篇报道治疗CAG涉及的中药方剂多达350余种,另有64篇文献报道名医经验效方亦达59种之多[4],如此庞杂治法方药,不可避免地导致了临床治疗现状的混乱和医者应用选择的困惑,乃至产生质疑。因此,笔者认为,如何掌握中医治疗CAG的主脉,又如何从众多中医治法中遴选优势疗法,从而改变中医治法分类混乱的状况,首先应建立CAG主要治则方向的框架结构,根据优势确定中医治法的主次,这应该是中医临床治疗CAG时选择治法的重要前提。3. 中医治法方药的不稳定性和疗效缺乏“共识性”是中医“成果”难以被真正推广的重要原因之一中医药对CAG症状学的改善及获得的临床疗效是不争的事实,对胃黏膜萎缩的改变或对肠化的逆转作用虽逐渐引起了学者的关注和兴趣,但仍有不少争议。较为典型的是由杭州胡庆余堂研制的“胃复春”片,在临床上越来越多的被中西医临床医生应用[10-12];似乎说明,中医中药在抗胃黏膜萎缩方面已显示出潜在的疗效优势。然而,近年来,相继出现了不少疗效优于对照组“胃复春”的报道[13-15];甚至有人对胃复春治疗CAG的文献数据库通过Meta分析结果认为,“胃复春治疗CAG的有效性和安全性尚不能得出肯定结论”[16]。新近,笔者通过国家知识产权局“专利网”检索治疗CAG的中医药专利竟有40余种之多,但尚未见有针对CAG病理环节治疗的专用方药,亦未见到能转化和开发成为治疗CAG的专用药物,即便获得发明授权,但是否经过临床多中心的随机双盲对照研究的证实,亦尚缺乏公认的证据。因此,即便是通过中医科研取得“诊治方案”、“成果”仍难以真正在临床被“消化、吸收”和推广和应用。因此,笔者认为,稳定的中医治疗方案和规律性的选方用药以及获得可重复性的疗效,是中医“成果”得以被广泛认可和推广应用的关键。现代医学的“诊治共识”一般能被现代中医临床所接受,而中医的诊治方案是否需要被西医接受认可?能否被接受?上述问题一直困绕在中医学界也存在着争议。中医治疗CAG的优势或可能存在的突破,是否需要让国内外消化学界所认可和接纳,这也是中医治疗CAG优势得以推广和应用的关键。新近,中国中医科学院王永炎院士提出,中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”,“何谓共识疗效?那就是中医承认,西医也承认;中国人认可,外国人也认可的疗效,才能称之为共识疗效”[17]。因此,中医临床疗效能否获得“共识”,一定程度上决定着中医治疗CAG优势是否得到广泛的认可和接受。4. 现行中医“诊治方案”缺乏量化的可控程序、缺乏治疗主次的代表性方药,是难以被国内外消化学界接纳的原因之一2002年5月,国家药品监督管理局修订了《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》,这一方案统一了在中医药临床治疗研究中对CAG辨证分型和治疗的原则;2006年9月,中华中医药学会脾胃病分会编写出版了《中医消化病诊疗指南》,其中第一次较为详细地描述了“CAG分证论治的方法、药物、临床疗效标准、证候疗效标准”,使中医的诊治方案更加明晰化;至2009年,中华中医药学会脾胃病分会最新颁布了“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”,其中制定了①辨证治疗6种证型方案、②随症加减用药原则、③中成药使用的种类和方法及④其他疗法(针灸、饮食、心理)等治疗共识[18],这一“共识”一定程度上规范了中医对CAG的诊治原则、过程和主要治法方药,但在临床实际应用中仍具有一定的操作难度。辨证中如何避免主观的判断差异?如何随证加减用量?是择选汤药还是成药?汤药如何选择药量?多种成药组合中又孰优孰劣?选用何种成药等等,主观和客观上均难以做出标准的抉择;此外,在“其他疗法”中的针灸、心理、饮食方法如何使用亦未以明确。可以看出,现行中医治疗CAG的“共识”或“方案”仅仅是从理论上进行的归纳、概述,尚缺乏标准化的可操作性程序,仍难体现中医治疗大法的主导方向和选择疗法的主次排列;上述选择治法的不稳定性、药物剂量的不确定性,随证加减的不标准性,在临床实施中易产生“方法和结果”的偏移。中医现行的“治疗方案”,在针对多个中医病机环节、辨证分为6种证型的基础上,从平行的6种治则而辨证选择治法方药[18],这一缺少治疗侧重方向和主次判断、而又偏于主观的辨证施治模式,不可避免会产生证型诊断和选择用药上的偏颇;且又有“随证加减”的非规律性用药变化,其操作模式的复杂性难和临床治疗时个体经验性、主观臆测性的干扰,导致了不规范治疗现状。观之临床和文献报道,大多医者仍凭借自身的“临床经验”、“用药特色”、“师承习惯”或“独家观点、见解”等而加用不同药物,其“随证加减、灵活变通”的非标准化应用或许是中医特色,但缺乏规范统一的诊治方法和方剂药物使用的主次标准,得到的结果自然是“百花争艳”和“墙内开花”的局面而已,难以得到真正意义上规范和统一。近前,笔者在实施国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”的过程中,首先对国内近10年来中医治疗CAG患者8056例的文献进行了归纳整理,得到了CAG最基本的治法为健脾益气法,占总治法构成比35.45%,其次为疏肝和胃法(22.24%)和益气养阴法(16.68%)[19],此3种治法超过了CAG中医治法总构成的70%以上。因此,似乎可以认为,中医治疗CAG客观存在着具有代表性的治法和方药的主次。如何能使更多的中西医人员应用中医的治疗方案,我们认为,凝练、优化具有中医代表性的主次治法方药,制定标准、精细、稳定的规范的治疗方案,明确适应症及其应用范围,在“共识方案”获得广泛认可和具有“共识疗效”的基础上,可能是中医方案获得广泛认可和接受并能推广的重点所在。5. 以宏观症状为主的中医疗效的判断,也是疗效难以得到广泛认可的重要因素对中医药疗效的判断,传统中医大多以主观症状学的改善变化为主,甚至不少文献多以个案的形式加以报道获得的疗效如何优越;但随着中医药科技的发展,至2009年,“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”[19]中,已对其疗效评定标准增加了①病理组织学改变(包括萎缩、IM、ATP,慢性炎症、活动性和Hp)、②胃镜下胃黏膜病变特征性变化(主要病变和次要病变)、③症状评价(主要症状和其次要症状)、④生存质量量表测评(汉化版SF-36健康调查量表)等判断指标和项目;此外,中医“共识意见”中也对“病理活检取材”提出规定,建议根据新悉尼分类系统取5块标本等[19],这一纳入微观性疗效判断指标的诊治方案,无疑是中医诊疗学的科学性进步。然而,治疗前后活检的部位、深度是否精确一致?治疗前后相对盲检是否会带来活检部位的偏差?已成为目前中西医消化界对萎缩、肠化、不典型增生等病理改变判断精确与否的重要科学问题。因此,保证治疗前后活检的部位的精确性、深度、范围的一致性,避免盲检带来的定位偏差,是中医药疗效得到公认的关键所在。近前,由浙江大学姒健敏教授主持的国家863计划“胃黏膜定标活检”技术(MTB)的开发,已见应用于CAG的疗效判断[20],如能将MTB技术引入到中医药对CAG的疗效判断中,将使中医疗效评价更加客观化,并能提供有力的“共识”证据。6. 解决中医药治疗CAG “困惑”的思路与对策新近,王永炎院士指出,中医药学学科方向变革的现实需求指出了中医学科发展的朝向,如“不断完善中医药学疗效的评价方法体系,以获取共识性的循证证据,进而提高中医药学理论的科学性与技术的可及性”,“建立规范的中医药行业国内外通行标准,不断地提升国际学术影响力”[22]。可见,中医药的发展和中医成果的推广应用应建立在“共识性的循证证据”和“国内外通行标准”的基础上才能逐渐为国内外所接受,中医治疗CAG的优势方法和药物及推广应用亦不例外。如何将中医的优势得以推广并逐渐获得国内外的广泛认可和接受,又如何克服中医药治疗CAG的“困惑”,我们认为可试从如下几端着手。① 凝练中医治疗CAG治则方向主次和代表性方药,规范用药标准和结构剂量。② 方案的制定应建立在“方证结合”、“病证结合”的基础上,“方证结合”即中医的方药符合具有代表性的主要证型,“病证结合”既中医证型的结构符合胃黏膜萎缩的主要病理过程,由传统辨证论治演变发展为辨证与辨病结合。③制定的中医方案,临床治疗路径应清晰化、标准化和规范化;确定方药选择、加减规律、使用剂量、适应范围,明晰便于广大中西医消化界掌握的可操作程序。④临床研究及临床试验设计符合GCP规范要求(Good Clinical Practice,GCP)及DME原则(design、measurement and evaluation)。⑤ 临床疗效判断应建立在“共识性的循证证据”基础上,“疗效的共识”及其疗效机制语言的解释符合“国内外通行标准”。如是,则中医治疗CAG存在的客观疗效才有可能被消化学界者所认可、接受,中医治疗CAG方案才能得到广泛的肯定和推广,中医治疗CAG的优势才能得到更好的发扬光大。[ 参考文献 ]<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Adamu MA.Weck MN.Gao L.et a1. 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近年来,中医中药对慢性乙型肝炎(CHB)的防治研究越来越受到国内外医学界的关注,不少研究者越来越多的将临床行之有效的古典经方、名医效方、验方等开发为院内制剂或上市成药,亦有通过提取中药有效成分对CHB的治疗作用进行探索性研究或开发为新药,尚有不少临床医者将一些非治疗肝病的成药制剂尝试性应用于临床,这些成果丰富和拓宽了临床治疗CHB的范围和药物种类。然而,回顾中成药治疗CHB的分类现状及研究进展,在取得良好进展并取得欣喜成果的同时不难发现,中成药治则分类繁多而方药庞杂、治疗方向弥散而显凌乱、疗效的特异性欠佳、作用机理的微观靶点未明等问题,一定程度上影响了中成药对CHB防治研究的主导方向,同时亦易于混淆或干扰临床医者临床使用的主导意识和用药的择选范围,亦影响了中成药走向国际的进度和步伐。故有必要就中成药对CHB的临床使用分类现状及研究进展进行归纳、分析及评价和研讨。1 成药种类繁多,方药组成庞杂笔者通过“中国知网全文期刊数据库”对2004年1月-2009年12月有关中成药治疗CHB的研究文献进行了检索,结果显示有1758余篇研究论文探讨中成药对CHB的疗效及其作用机制,其中上市中成药568篇,院内制剂92篇,中药提取物446篇,自拟成药38篇,非治疗CHB的其他成药但临床有效的614篇。而再结合“中国医药网”对治疗CHB的上市中成药进行搜索结果显示,具有治疗CHB作用的上市中成药99种,由1190家医药企业生产;非治疗CHB但临床尝试探索有效的成药12种,由438家医药企业生产;中药提取物研制的药物16种,由144家医药企业生产;院内制剂43种;自拟成药12种。综合中国知网及中国医药网治疗CHB的中成药名称竟有171种之多,分别依次为胶囊47种、片剂(含糖衣片)35种、颗粒冲剂(含散剂)34种、丸剂(含微丸、蜜丸)28种、口服液或糖浆(含合剂)17种、注射液6种、膏剂2种、贴剂和栓剂各1种。此外,尚有众多厂家生产同一种类、名称的成药现象(如乙肝扶正胶囊123家,护肝片122家,乙肝解毒胶囊121家);其公开或不公开药物组成的复方成药中,中药竟有200余味。上述较为庞杂的数据来看,一定程度上反映了我国在CHB中成药研发领域,成果显赫而丰厚,然另一方面中成药组成庞杂、种类繁多、名称重复的现状,却给我们提出如下思考:①是否在某种程度上反映了我国治疗CHB中成药研究领域,相对缺乏主导的研究方向?②大致相同的成药说明书介绍的主治、适应症,给临床医者在应用选择上增添了一定的盲性和难度,有方不随证之虞?③不少成药缺少中医适应证候的选择范围,似乎给人以重辨病而轻辨证之感,难免有悖于中医传统的诊治思想和辨证论治的基本特点?④众多的厂家生产同一品种成药,在体现该药临床疗效和使用率较高的同时,亦反映了单个厂家片面追求个体化经济效益的一面,而忽视了整合科技资源、发挥集团化效能的科学发展观理念?因此,我们认为,规范中成药治则分类,整合有效资源、集团协作、科技攻关,择选要药,研发治疗CHB的中成药拳头产品,并将有助于改善中成药分类相对混乱的状况。2 治则功效多端,治疗方向弥散综观检索的资料文献不难发现,治疗CHB中成药的中医治则治法多以复合为多,如清热解毒、补益肝肾、活血化瘀、健脾利湿、养阴柔肝、疏肝理气、化痰散结等等,往往2-3法重叠复合,鲜有独立治法;就“解毒”类中成药而言,有①清热解毒(贝多肝宁片,湖北中新药业有限公司;当飞利肝宁胶囊,四川美大康药业有限公司;复方垂盆草冲剂,上海诺生医药科技有限公司等)、②消解病毒(肝炎灵,常熟雷允上制药公司)、③清肝解毒(复方灵芝颗粒、江苏神华药业有限公司)、④活血解毒(朝阳丸,北京广大制药厂;肝复康蜜丸,华夏乙肝研究所)、⑤化瘀解毒(复方鳖甲软肝片,内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司)、⑥清化瘀毒(复方芪珠片,南京中医药大学药厂)、⑦祛(化)湿解毒(复方益肝灵片,北京双鹤现代医药技术有限责任公司;甘利泰,湖南千金湘江药业股份有限公司;龙茜颗粒,江苏省中医院)、⑧祛湿清热解毒(肝毒清糖衣片,梅州市中医院剂制)、⑨扶正解毒(复方冬草口服液,常州市传染病医院)、⑩泻火解毒(肝毒净颗粒,吉林省博维药业有限公司)等,尚有“祛除寒毒”、“清解疫毒”以及解毒与其他治法混合治法,可见枚不胜举,如此众多的“解毒”之法,孰主孰次?孰优孰劣?解毒药物以何为“君”?以何为“臣”?毒为何物?以何客观区别评价?医者难以作出判断,研究者亦未以微观揭示,而令人执惑。此外,尚有从现代医学角度对其主治功效进行描述,如“降酶退黄,减轻肝细胞的损伤,促进肝功能的恢复”(甘利欣胶囊,连云港正大天晴药业有限公司)、“稳定肝细胞膜,减少肝细胞的损害,抗纤维化,减缓慢性肝炎向肝硬化进展”(双虎清肝颗粒,北京华神制药有限公司)、“降酶,降浊,调整机体免疫功能,改善代谢障碍、肝病症状及加速肝功能恢复”(肝速康胶囊,哈尔滨松鹤制药有限公司)、“消炎解毒,促使肝细胞再生与修复,降低转氨酶,抑制HBV-DNA复制和增强免疫功能”(肝炎灵,常熟雷允上制药公司)等;亦有将中西功效混而用之,如“清热解毒,活血利湿,降低谷丙转氨酶”(复方垂盆草糖浆,江西南昌桑海制药厂)、“保护肝细胞、清热利湿退黄、解毒降酶、免疫调节、抗肝纤维化”(乙肝清热解毒片,山东海森药业有限公司)等等,其不同或相同、相类的治法描述竟有100余种。众所周知,现代医学对CHB治疗原则包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗等5个方面,并提出抗病毒治疗是关键[1],而中医药虽然对CHB提出了“毒”、“瘀”、“湿”、“热”等主要病机理论[2],在治则立法上却缺少相对统一、规范的治则方向。诚然,多法并存的现象一定程度上体现了中医“同病异治”灵活变通的特点及多法并治、殊途同归之优势,但几乎将中医治疗“八法”尽囊其中,从另一层面上却显示中成药治疗CHB方向的混乱,相对忽视了治疗的主导大法和治则主次;此外,中西功效混合抑或是中西医结合的“进步”,但中西医学治则理论体系的混用,亦有悖于传统的中医学基本特点,同时,亦会混淆临床医生及患者对药物功效说明书的解读。因此,笔者认为,制定治疗CHB中成药治疗方向和治则大法的框架,统一主治、功效和适应症及适用范围的表述,将有助于中成药治法分类的规范化、治疗方向的明确化、药物说明说书的标准化、医者临床择选用药的清晰化。3 现代机理欠清,作用靶点未明传统中医对中药发挥疗效作用机制的是通过“阴阳五行学说”、“八纲辨证”、“气血津液辨证”、“脏腑辨证”以及中药“四气五味”、“升降沉浮”、“药物归经”等理论进行综合概括、分析和演绎的推理,从朴素的哲学角度抽象性地进行了理论揭示;而随着现代中医药科学的发展,对中药的作用机理的分析已不再停留在传统中医理论的角度,已跨越性采用了现代药理方法,乃至逐渐与西医化学药物研究方法相一致。众多上市成药,一定都经历了药效学、药代动力学、主要有效成分、质量标准和制剂工艺标准的确定、以及必须经过临床试验的疗效检验,大多通过现代药理证实了中成药的作用及其功效,治疗CHB的中成药亦不例外。现代医学对CHB病毒药物主要有干扰素和核苷类药物(如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦或替比夫定)等,这些药物其主要成份、化学结构式明确,其在体内的吸收途径和时间、血药浓度、代谢脏器和代谢产物、清除半衰期时间亦十分清楚,故而发挥作用的药理机制和作用靶点已相对明确。如拉米夫定在药物说明上已显著描述到:拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐(L-TP),并以环腺苷磷酸形式通过HBV多聚酶嵌入到病毒DNA中,导致DNA链合成中止,从而达到抗HBV作用。而中成药在药品命名时已含有传统中医功效之义,如乙肝热解毒胶囊(吉林修正药业)、速特乙肝复软胶囊(深圳市佳泰药业有限公司)、乙肝健片(青海三普药业)、乙肝宁冲剂(长沙九芝堂制药厂)、乙肝扶正胶囊(武汉健民集团随州制药)等等,但大多中成药在说明书上均仅以清热解毒、疏肝理气、活血化瘀、滋肾养肝……等传统中医功效和适应症的载述为主,缺乏其作用机制的介绍和描述,更缺乏明确的成份、体内的吸收和代谢途径,因而只能从宏观效应上描述该药的现代功效主治,如保肝、降酶、抗病毒等,但究竟通过何种物质、发挥作用机制的微观靶点却难以明确揭示。自跨入21世纪以来,中医药国际化的进程得到了加快,中医药越来越多的得到国外医学界的关注和兴趣,其产品逐亦渐走向国际市场,新近,首个中药复方制剂“复方丹参滴丸”获得美国FDAⅡ期临床试验,意味着中国中成药的安全性和有效性以及质量控制标准第一次得到了全球最严格的药监机构FDA的认可。但遗憾的是,中医药目前在国际上仍然作为“替代医学”被部分人所接受,大多数中药及其产品也只能以“食品添加剂”而走出国门,这一难以逾越的“门槛”,虽与东西方不同医学体系和不同的异域文化有一定关系,但笔者认为,这与中成药难以明确的有效成份、体内代谢过程和发挥作用的微观靶点欠清晰相关。因此,我们认为,治疗CHB中成药,如何能明确其有效成份、有效部分及揭示作用的微观靶点,客观阐述其作用机制将是中成药研究领域亟待解决的重要课题,这对促进和加快中成药走向国际市场的速度和步伐具有重要意义。4 毒副作用不详,相应研究缺乏《黄帝内经》“素问·五常政大论”载述:“常毒治病,十去其七……无毒治病,十去其九”,意即中药有峻猛和平和的药性之分,常规药物,亦有一定毒性,使用时应注意中病即止,即便无毒性之药,亦不可滥用。近10年来,中药及其制剂的毒副作用逐渐得到广泛重视,国家食品药品监督管理局药品评价中心与国家药品不良反应检测中心于2004年创刊了《中国药物警戒》杂志,其中亦已陆续报道中成药的不良反应,如姜氏较早在该刊物报道了牛黄解毒片引起慢性砷中毒[3],表明从国家层面上已认识到中成药的毒副作用不容忽视。新近,亦有不少学者对中成药的副作用进行了研究总结[4-5],使人们逐渐改变了中成药“安全无毒”的错误观点。此外,曾经认为对病毒性肝炎有效的“茵栀黄注射液”(山西太行药业股份有限公司,因陕西省志丹县医院发生4名新生儿不良反应、1名死亡而被卫生部2008年下文停止使用[6],可见,治疗CHB的中成药亦存在严重不良事件。有学者对中成药说明书整理发现,不良反应多表述为“轻微的胃肠道反应”、“过敏反应”,有的仅写“尚不明确”,对禁忌症的描述则更为简单,如“对本品过敏或有严重不良反应者禁用”[6],如此描述难以准确反映毒副作用所导致的不良反应范围和程度。西医的化学药物其说明书上几乎皆有“不良反应”、“禁忌”、“注意事项”、“孕妇及哺乳期妇女用药”、“儿童用药”、“老年用药”、“药物相互作用”、“药物过量”、“药理毒理-临床安全性资料”等明确载述,表明均经过严格的相关研究,仅管上市中药经过实验动物的急、慢性毒性试验和临床Ⅰ期安全性评价及Ⅱ-Ⅲ期临床试验的不良事件监测,但对其毒副作用的微观研究仍然相对缺失,缺少与化学药物相类的研究资料。新近,逐渐有学者提出[6-8],相关主管部门应加大对药品生产企业执行GMP的检查力度,完善药品说明书统一标准;企业应加强药品改进工艺,提高质量控制标准;相关机构应加快中成药含毒活性药理成分的研究、开展非法添加物检测技术研究,加强配伍禁忌、饮食禁忌及禁忌症的研究;临床应合理应用中成药,加强对不良反应及药物相互作用的监测与研究;以及逐渐完善对中毒的物质基础、作用机制、临床表现、解毒措施、急救方法、防治措施等研究。因此,笔者认为,客观评价和描述治疗CHB中成药毒副作用,完善相关研究资料,规范功效、主治、适应症、不良反应、禁忌、注意事项……等说明书格式和内容,将有助于中成药产品规范化和标准化,并逐渐走向国际化。总之,在中医药防治CHB的研究领域,中成药的不断研发在拓宽了治疗思路、寻求新法新药等方面取得了丰硕的成果,将临床行之有效的名医、经验效方在汤剂的基础上进行剂型改革并开发为成药制剂而广泛应用于临床无疑是对传统中医精粹的最好继承和发扬。现近,随着现代科技的迅猛发展,中医药逐渐走向标准化和国际化步伐亦得到了加快,中成药的沿用历史悠久,治疗CHB的中成药疗效肯定,但如何择优汰劣,使中医治疗CHB成药制剂得到进一步的推广并得到国际的广泛认可,我们认为,应统一CHB中成药的治则分类,明确治疗的主导方向,规范药物说明书内容及其表述,加强制剂工艺改进,提高质量控制标准,进一步明确发挥作用的有效部分和有效成分,完善药理、毒理研究资料,揭示并阐述药物作用机制的微观靶点。我们相信,随着我国广大中医药及相关学科工作者的不断努力和对CHB临床、药学、药理、药物化学、制剂的研究深入,以及对中成药研究标准化、规范化的进一步实施,将会使治疗CHB的中成药制剂活跃在国际CHB的防治研究领域及临床“舞台”。[参考文献]1. 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慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病,其癌变率为2.55%~7.46%[1],中医将其归纳在“胃脘痛”、“痞满”、“胃痞”范畴。CAG迄今无特效治疗方法,而中医药治疗显示了一定的优势和潜力。近年来,运用中医药治疗CAG成绩显赫,临床研究及不同治疗方法的临床报道层出不穷,已逐渐凸显出中医药对CAG的独特疗效优势。然而,在中医临床研究逐渐走向国际化的今天,临床研究设计的严谨性、治疗方案的规范性和可推广性、临床疗效评价的客观性和疗效的可重复性等要求,将规范着CAG治疗方法的制定及方案的实施。可是,综观近年来中医治疗CAG的文献,尽管治疗CAG的不同方法呈“百花齐放”般的涌现,疗效似乎呈“等差数列”式的不段改善,但中医治法繁多而方药弥散、缺乏统一、规范、标准的治疗原则的现状,某种程度上影响着中医治疗CAG实施方案的可重复性推广和对疗效的客观评价。为此,我们在实施国家“十一五”科技支撑计划、制定可推广CAG中医治疗优化方案之际,通过调研和文献检索发现,在中医治疗CAG临床研究领域,尚有一些问题值得我们去深思,亦有必要对CAG慢性萎缩性胃炎中医治法现状进行回顾分析与研讨。1 临床缺乏统一治疗大法,分类繁多,应确立核心治疗原则众所周知,中医学界始终提倡“百家争鸣”的学术氛围和不断总结和发现的求索精神,由于不同医家的学术观点、实践经验和理论思想的差异,形成了多种治法的学术流派和现状,这一多种治法的经验报道和一定范围的应用,客观上促进和推动了中医药学的繁荣和发展。然而,笔者通过中国知网全文期刊数据库、万方数据中心、维普中文科技期刊数据库对2000年1月-2008年5月检索有关中医治疗CAG的临床研究论文1500余篇发现,不同名称的治法竟有78种[2],而混合治法、兼夹治法亦达57种之多。现代医学对CAG的治疗原则和大法是“彻底根除Hp菌感染、强固屏障功能、促进上皮生长、促进胃蠕动和减少肠液反流”[3],通过上述方法及措施以改善和抑制胃黏膜腺体的萎缩,尽管未能完全有效控制其胃黏膜腺体萎缩的进程,但方向明确,治法清晰。而中医药在经验的基础上对CAG治疗大法的建立则可谓“仁者见仁,智者见智”,有主张健脾益气,有强调滋阴生津,有崇尚疏肝和胃,有倡导清热化湿,有擅常活血化瘀,尚有不同或相似的清肝泻火、清热解毒、凉血化瘀、益气温中、健脾益肾、消食和胃、通降利湿以及上述众多的兼夹治法,可以说汗、吐、下、和、温、清、消、补八法中除“汗”外,无一不在其中[4];此外,尚有针对Hp菌感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化的单味中药辨病的结合以及不少针灸、推拿外治之法。笔者认为,抑或正是由于中医学界对CAG缺乏相对统一的治疗大法,从而导致医者对CAG表现的宏观症状进行偏于主观的辨证,而出现了不同的治法观点和方法;诚然,临床各有见地的灵活辨治、多法并存的现象,虽拓宽了对CAG的辨治思路,对探求中医药治疗CAG的新思想、新观点和新疗法提供了研究的线索和素材,但在庞杂的众多治法中遴选优劣,尚须得到临床长期的追踪和微观检验的肯定;此外,治法繁多、治则差异的偏颇以及相对缺少统一大法,一定程度上影响了CAG中医治疗的主导方向和应用的推广。因此,寻求CAG相对统一的核心治疗大法,亦是当今临床亟待研究的重要课题之一。笔者前期对CAG中医临床证型的分类状况进行了回顾性分析总结,从610篇文献报道的CAG病例9995例中的71种中医证型中进行总结、归纳,统计学处理得出了CAG临床常见证型依次为肝胃不和型、气滞血瘀型、肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚弱型和胃阴不足型等6种的结果[5];亦有人进一步采用临床流行病学方法,根据病例特征的多维指标和中医先验理论建立合适的结构方程模型,总结得出了CAG中医的4个常见证型为脾胃虚弱证、肝胃不和证、脾胃湿热证和胃阴不足证的结果[6]。因此,我们是否可以考虑,治疗CAG以益气健脾为本[2],疏肝理气、健脾清热化湿、滋阴养胃为之常法?当然,这尚须得到临床的进一步考量和验证。可以看出,制定CAG基本治疗大法和常法的框架结构是规范中医治疗CAG方案的重要举措之一。2 辨治缺少客观量化依据,立法凌乱,需制定辨治标准方案自1989年11月中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定了“慢性胃炎中西医结合诊断、辨证标准(南昌)”(以下简称1989年标准)[7]以来,中国中医药学会内科学会于1994年12月发表了“慢性萎缩性胃炎分型论治”的分型方案[8],继之,国家药品监督管理局于2002年5月再度修订了《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》中的治疗分型方案[9],2006年9月,中华中医药学会脾胃病分会组织国内知名脾胃病专家,编写出版了《中医消化病诊疗指南》,其中第一次较为详细地描述了“慢性萎缩性胃炎·分证论治的方法、药物、临床疗效标准、证候疗效标准”[10],诚可见,中医治疗CAG已力图逐渐向标准化和规范化过度。但综观上述辨证治疗的原则和方法,对辨证治则的选择尚缺乏客观的定量化依据和标准,因此,临床不少医家仍然凭借自己的经验或非经验的逻辑思维去推理演绎、辨证立法、施治用药,从而出现了目前CAG治疗方法众多并存或治法兼夹的现状,虽然多法和兼夹的治疗方法是中医药灵活辨治的特色优势之一,且临床报道疗效硕果累累,但在众多繁杂的治法中如何去遴选优劣、确定推广,往往难以寻找较为明确的主导方向。辨证施治是中医药基本特点之一,传统的辨证大多依据CAG患者主观的不适主诉、症状及苔脉,进行宏观辨证,虽然“1989年标准”在各型中加有“次症”一项为内窥镜下胃黏膜的直观病理改变征象,但仍难以对CAG的病理损害的程度和胃黏膜萎缩、肠化的病理过程进行确切的辨证判断和分析。随着中医学科的不断发展,辨证的范畴已逐渐由传统的宏观辨证向与微观辨证相结合的方向拓展,因此,在立法施治时,是否要考虑现代病理的微观因素,值得研讨。值得可喜的是,已有不少学者开展了CAG微观辨证的相关研究[11,12],在治疗立法时考虑到胃黏膜相、胃黏膜血流以及一些实验室指标等相关因素。笔者认为,在确定治疗方法时,纳入微观判断的定性和定量指标,从而制定对CAG病理过程有针对性的治疗方法,也是中医治疗CAG走向客观化和标准化不可忽视的重要内容之一。3 遣方用药弥散主方欠明,方药多端,当筛选治疗主要方剂在中医发展史上,由于众多医家的学术思想、治则观的差异及不同的临床经验,形成了不同的医学流派,因而对同一疾病也产生了“同病异治”的不同治法和药物,且丰富了中医学的内涵,促进了学术争鸣,拓宽了治疗思路,发挥了“异曲同功”之效;但是,在某种程度上也显示中医治疗方药的弥散或不足,相对缺失了沿治疗主轴的大法和主方主药,也影响了治疗的主导方向。历史如此,现今CAG中医临床研究领域亦如此。笔者经近8年网络期刊数据库检索发现,从890篇CAG论治文献中,有400余篇报道治疗CAG涉及中药方剂多达350余种,另有64篇文献报道名医教授的治疗CAG经验效方亦达59种之多,尚有255篇文献在探讨CAG中医治法或临床经验体会时涉及或隐有不同方剂的名称数10种。从庞杂的方剂名称来看,有古典经方、有名医效方、有各地临床医者的自拟、自创方剂,亦有已上市的成药制剂,再加上方剂与外治法的结合,汤、丸、散、胶囊、颗粒冲剂,应有尽有,可谓方名和药名繁多,“琳琅满目”,数不胜数。尽管其中亦有不少方剂为临床大家多年的经验结晶,并在临床得到公认的疗效,然而,各临床文献都在总结自己的临床经验和肯定己法己方的疗效,表述是如何优于其他同类药物,但如此众多的方药难免良莠并存,其中的疗效究竟孰优孰劣?治法选方上孰主孰次?往往难以从众多方药中作出较为客观的选择和评价;方药弥散、缺乏主导方剂的临床研究结果往往难以使CAG的中医方药在制定治疗大法的框架内得到统一的确立和推广。因此,笔者认为,在中医“辨证立法、遣方用药”的理论框架下,筛选有效主方、次方,或将有助于CAG中医治疗的规范化、原则化、或相对标准化和应用性推广研究。4 临床疗效评价尚欠规范,方法不一,须规范疗效评价体系中医药的生命力在于临床,而临床疗效是判断和评价治法、方药准确与否及药物优劣不可缺少的重要手段,但评价和判断方法的不同,直接影响了疗效的客观性和准确性。随着中医学科的发展,动物实验的开展及中药药理、毒理、中药体内代谢、安全性评价等临床前实验研究已日趋成熟,在实验层次上逐渐解决了疗效评价的客观性、准确性和科学性;但由于中医的历史因素、临床研究者的个体因素、各地评价方法的差异以及临床研究设计等因素,使中医药临床研究结果在国际上得到一部份人的质疑或争议,某些中医临床研究欠标准化和规范化的疗效评价方法某种程度上亦影响了中医药临床走向国际化进程。现今,上市中成药按GCP规范进行多中心随机双盲的临床试验已不可缺少,但将其规范化临床研究的过程和科学评价的研究结果通过文献发表形式却十分匮乏。笔者检索了近20年中医药临床研究文献,结果发现仅有46篇论文涉及到随机双盲、多中心的临床研究和评价的相关内容,其中仅有23篇文献涉及到冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、血管性头痛、失眠、老年性痴呆、哮喘、上呼吸道感染、儿童肺炎等20种病症,涉及与消化系统的仅有十二指肠球部溃疡、功能性消化不良、非酒精性脂肪肝和肝纤维化4篇[13-16],而400多篇CAG临床研究文献中,竟无1篇按GCP要求的临床研究设计方案进行评价,多以同种药物治疗前后的自身对照、同类药物或中西药联用的等效性及优效性对照,尽管不少文献中提及“按随机化方案分组”,但究竟采纳的何种随机方案如何进行临床研究设计文中未能明确表明,且纳入观察病例的样本数似乎亦缺乏统计学计算的估计,缺乏统一、标准、规范、并符合GCP原则的临床疗效评价方法,其临床疗效结果往往难以得到国内外的广泛认可和重复性检验。中医药经千百年的临床实践告诉我们,疗效肯定而确切,近来的临床研究结果亦显示,中医药治疗CAG有着独特的疗效优势,但如何规范和统一中医药对CAG的疗效评价方法,以便推广应用,我们认为,在符合GCP原则的框架下,科学性的进行临床研究设计,建立客观、微观、定量、统一的疗效评价体系,是CAG中医临床研究和发展的必由之路。总之,中医药治疗CAG显示了一定的优势和潜力,越来越多的得到国内外的认可和关注,随着中医药学科的发展和影像诊断学、病理学、生物化学、分子生物学等现代旁系学科的渗透,中医治疗CAG已不仅停留在对宏观症状的改善和苔脉的变化,对内镜下胃黏膜萎缩的直观改善、对组织萎缩程度的病理分级改变及肠上皮化生的变化、对胃黏膜血流的变化、对胃液pH的测定和对胃动力学的改变等微观检测指标的变化已成为中医治疗CAG不可缺少的观察内容。然而,临床治法分类繁多、立法相对凌乱而方剂多端以及临床疗设计和效评价方法不一等因素,一定程度上影响了CAG临床研究走向规范化、标准化进程。笔者认为,确定中医药治疗CAG 主导方向、总结和制定CAG统一治疗大法及辨证加减模式,筛选主方、次方,规范疗效评价体系,将有助于中医药对CAG的治法研究走向标准化、客观化和国际化。参考文献1. 赵霞,潘华峰,刘静. 慢性萎缩性胃炎与细胞凋亡和增殖的研究进展. 江西中医学院学报,2005,17(3):79~802. 王伟,朱方石,吴晓燕. 慢性萎缩性胃炎中医药治法分类研究. 世界华人消化杂志,2008,16(32):3692~36953. 萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001,364.4. 朱方石,姒健敏. 对萎缩性胃炎辨证分型论治现状的分析与思考. 医学与哲学,2003,24(8):45~465. 朱方石,姒健敏,王良静.萎缩性胃炎临床证型分类研究.世界华人消化杂志,2003,ll(6):844.6. 李国春,李春婷,黄蓝洋,等. 结构方程模型在慢性萎缩性胃炎中医证候分型中应用. 中国卫生统计,2007,24(4):357~3607. 周建中,陈泽民,危北海.慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案).中西医结合杂志,1990,10(10):318~3198. 王永炎,张天,李迪臣,等.临床中医内科学[M].北京:北京出版社,l994.1773.9. 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.124.10. 李乾构,周学文,单兆伟主编. 中国医消化病诊疗指南——慢性萎缩性胃炎. 北京:中国中医药出版社,2006年9月第1版,25~2711. 李林青. 微观辨证在慢性萎缩性胃炎证治中的应用. 内蒙古中医药,2007,26(12):912. 李岩,王垂杰,卢虹. 慢性萎缩性胃炎大鼠血瘀证的微观辨证研究. 中国中西医结合消化杂志,2007,15(5):288~29013. 胡珂,甘淳,郑甦,等. 达立通颗粒治疗功能性消化不良的临床研究. 实用中西医结合临床,2005,5(5):3-414. 张瑞明,王蕾,陈光远,等. 海桂愈疡胶囊治疗十二指肠球部溃疡的随机双盲对照试验. 四川大学学报:医学版,2005,36(2):233-23615. 季光,范建高,陈建杰,等. 胆宁片治疗非酒精性脂肪性肝病的多中心随机对照临床研究.中西医结合学报,2008,6(2):128-13316. 陆伦根,曾民德,茅益民,等. 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脂肪肝(Fatty Liver Disease FLD)是指各种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍,脂类物质的动态平衡失调,致使肝细胞内脂肪蓄积过多的一种病理状态,当肝脏对脂肪合成能力增加和(或) 转运入血的能力下降时,脂类物质包括磷脂、甘油三酯、游离脂肪酸、胆固醇及胆固醇脂等,在肝内蓄积过多,超过肝脏重量的5 %,或组织学上50 %以上的肝实质脂肪化时,即为脂肪肝[1]。近年来,随着脂肪肝发病率上升的趋势[2-3],已严重威胁着人类的健康,对脂肪肝的防治研究亦日益成为医学关注和研究的焦点[4-5]。现代医学治疗本病在采用病因治疗、饮食治疗、运动及心理及行为修正治疗的基础上,采用保肝、降酶、去脂药物,促进肝内脂肪和炎症消失,防治肝细胞死亡和纤维化等方法,有一定的疗效。由于西药化学药物存在一定的副作用,且迄今为止并无特效的方法和药物,故国内外不少学者,冀希于从中医中药、中西医结合或天然药物角度寻求治疗脂肪肝的新方法和新药物,潜心于临床并进行了大量的研究,取得了可喜的成果。然而,综观当今研究状况,在取得丰硕成果、回顾总结之同时,尚发现存在一些薄弱和不足的环节。兹笔者仅就近3年脂肪肝的中医药临床研究现状综述和评价如下。1 辨证分型论治辨证施治是中医最基本的特点和治疗法则之一。不少临床学者根据脂肪肝患者的不同病情,结合自身的经验,辨证分型论治,取效较好。杨俊雄[6]等辨证分为二型,分别采用健脾祛湿、疏肝活血治法,药用白术、茯苓、陈皮、法夏、泽泻、柴胡、郁金、枳实、丹参、赤芍、大黄、山楂等,并随证加味,脾虚湿阻型加苍术、砂仁、党参;肝气郁结型加香附、佛手、白芍;湿热内蕴型加茵陈、川连、虎杖;肝肾阴虚型加生地、首乌、鳖甲;血阻络型加田七、莪术、蒲黄。30 天为一疗程,治疗80 例患者,3 个疗程后评定疗效,显效51 例(63.18 %),有效26 例(32.15 %),总有率效95.12 %。罗军[7]则辨证分为4型,脾虚痰湿型,治以健脾化湿,方药以参苓白术散或二陈平胃散加减;肝郁气滞型,治以疏肝理气,方药以柴胡疏肝散加减;湿热蕴结型,治以清热化湿,方药以龙胆泻肝汤加减;瘀血阻络型,治以活血化瘀通络,方药以旋覆花汤或复元活血汤加减;肝肾亏虚型,治以补益肝肾, 方药以六味地黄丸加减,可取得良好效果。刘敏等[8]将非酒精性脂肪肝分为4型:痰湿阻滞型治以理气化痰、祛湿泄浊;肝郁脾虚型治以舒肝健脾、理气活血;瘀血阻络型治以活血化瘀、祛痰散结;肝肾阴虚型治以养肝益肾、补益精血。王娅玲[9]分四型治疗脂肪肝:痰湿中阻型,治以燥湿化痰、理气降浊。三子养亲汤合四逆散加减;肝郁气滞型,治以疏肝理气活血,柴胡疏肝散加减;瘀血阻络型,治以活血化瘀通络,膈下逐瘀汤加减;肝肾阴虚型,治以滋阴柔肾养肝,滋水清肝饮合六味地黄汤加减。韩加强等[10]分三型治疗脂肪肝:痰湿内积,治以燥湿化痰,导痰汤合泽泻汤加味变化;肝郁脾虚,治以疏肝健脾,柴胡疏肝散合四君子汤加减;痰瘀交阻,治以化痰散结、祛瘀消积,导痰汤合活络效灵丹、失笑散。上述可见,辨证分型论治继承和发扬了传统中医药的疗效优势和特色,值得总结和继续推广。辨证分型论治疗是传统而经典的中医治疗方法,尽管取效肯定,但迄今为止,缺乏脂肪肝中医辨证分型的客观标准和证型变化转归的判别标准,中医辨证诊断和疗效判别客观化和标准化将是中医辨证分型治疗脂肪肝的临床研究发展的必定趋势。2 专法专方运用不少临床医家在辨证和辨病的基础上,致力于专法专方的研究,亦取得了较好疗效,临床报到较多。冯蓉[11]自拟活血降脂调肝汤(柴胡、枳壳、陈皮、法半夏、茯苓、泽泻、丹参、三七粉、生山楂、生首乌、决明子)治疗39例患者,与脂必妥片对照组21 例比较,结果治疗组显效9 例, 有效28 例, 无效2 例, 总有效率为94.19 %;对照组显效2 例, 有效13 例, 无效6 例, 总有效率为71.14 %,疗效显著高于对照组( P < 0.01) 。付玉军[12]等采用理气清脂汤(柴胡、决明子、茵陈、黄芪、金钱草、虎杖、生山楂、首乌、郁金、丹参、白术、泽泻等各10g,)治疗脂肪肝86例,结果:显效55例(63.95%);有效24例(27.90%),总有效率91.86%。郭桃美[13]等采用利脂消积汤(山楂、泽泻、鸡内金、荷叶各、何首乌、决明子、丹参、茵陈、五味子、党参、虎杖、白术、甘草等)治疗脂肪肝58例,治愈12例,显效28例,有效15例,总有效率为94. 83%。李毅等[14]用自拟五虫方(水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、僵蚕、蚕蛹) 治疗脂肪肝128 例, 与舒肝丸和丹参片治疗的32 例进行对照,疗程3 个月,结果两组总有效率分别为86. 7 %和28 %,两组比较有显著性差异( P < 0. 05);且血脂、肝功能的改善及B 超影像学变化,治疗组优于对照组( P < 0. 01或P < 0. 05) 。张永艳[15]用自拟益气化浊汤(泽泻30g , 生黄芪、茯苓各20g , 赤芍、山楂、何首乌各15g,荷叶10g)治疗非酒精性脂肪肝82 例,与用脂必妥胶囊治疗83 例比较,结果两组总有效率分别为91. 4%和68. 8%,比较有显著性差异( P < 0. 01)。杨晓云[16]用参楂清浊汤(制何首乌、泽泻、陈皮、郁金、柴胡、决明子、荷叶、白术各10g,当归12g,丹参、山楂、生黄芪、葛根各15g) 治疗脂肪肝62 例,与口服多烯康胶丸治疗56例比较,结果两组总有效率(93. 5 % 和71. 4 %)比较差异明显( P < 0. 01)。刘维嘉等[17]用自拟祛脂饮(虎杖、草决明、荷叶、丹参、水蛭粉、当归、柴胡、茵陈、郁金、泽泻、制何首乌) 治疗脂肪肝86 例, 与口服非诺贝特治疗62 例对比观察,结果疗效显著高于对照组( P < 0. 01)。通过众多专法专方疗效确切的临床研究表明,专法专方是总结和寻求开发治疗脂肪肝中医新药的重要途径之一,值得进一步深入研究。专法专方存于民间,用于一方,虽然报道疗效显著,但对原方原法的出处、用药结构、组方意义尚缺乏理论基础的研究,因此,从中西医学角度阐述专法专方的理论基础和依据以及挥疗效的作用机制是临床研究的必要前提。3 名医专家经验许多名医专家对脂肪肝的治疗积累了丰富的经验,疗效独特,经验总结及临床报道较多。杨震主任医师(国家名老中医)认为,非酒精性脂肪肝总以痰湿凝滞, 血瘀脉络为主要矛盾, 所以治疗要时时注意“痰”、“瘀”二字, 鉴于此而制定了桑明合剂。方中决明子清肝、泻浊、润肠通便, 丹参活血凉血、养血安神;配海藻消痰软坚、降脂祛浊, 松子仁滋养肝肾、润燥滑肠, 地龙活血化瘀通络, 山楂消食化积、活血散瘀, 为消油腻肉食积滞之要药;佐以怀牛膝补肝肾、祛血瘀, 夏枯草清肝火、散郁结、降血压; 桑叶、菊花既清肝明目、疏达肝气, 又取其辛凉发散之性作为引经之用。并运用桑明合剂临床治疗60例观察,总有效率为93.33 % [18]。赵国荣教授(湖南中医药大学)认为脂肪肝的治疗过程中应辨证求因,审因论治,治疗从脾胃着手;根据这一原则所创立了理脾护肝调脂丸(由茵陈、泽泻、陈皮、党参、山楂等药物组成),旨在通过恢复肝脾的生理功能, 调节脂肪的正常代谢,从而达到治疗脂肪肝、调节血脂的目的[19] 。张云鹏主任医师(上海市名老中医)认为脂肪性肝炎之因是毒伤肝络, 主张从毒论治, 提出清热解毒为主, 化痰活血为辅, 多向调节的治疗原则, 有其独特经验。其主张辨病与辨证相结合, 治疗中清热解毒是必用之法, 佐以化痰活血, 正虚者适当兼顾运脾补肾等。清热解毒常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪、小蓟草、银花、连翘、水牛角片、虎杖等; 化痰活血常用决明子、泽泻、丹参、莱菔子、海藻、郁金、莪术等; 健脾运脾常用鸡内金、生山楂、苏梗、陈皮等。临床结果显示, 许多脂肪性肝炎经治后肝功能恢复正常, 且效果稳定持久[20]。张晓一教授(上海中医药大学附属曙光医院) 认为本病病位在肝,发于脾,及于肾;乃由饮食不节,过食膏粱厚味等助湿生痰之品,致湿浊中生、困扰脾土,脾失健运,则精微不化,郁于肝中,变为脂浊;浊为阴邪,不但害清,更易伤阳,肾中阳气不足,无力鼓动肝脾之疏泄运化,其病益甚,病性当属本虚标实。其常从气滞、痰浊、瘀血等主要病理入手,以行气活血、健脾祛痰、消导为治疗大法,自拟脂一方(由黄芩、浙贝母、泽泻、巴戟天、桑寄生、白术、丹参、青葙子、草决明组成) 作为基础方进行辨证施治,屡获佳效[21]。 上述可见,名医经验,精练而丰韵,故总结、整理名医经验是挖掘和传承历代医家治疗脂肪肝学术思想及治疗方法,应当不断加强和进一步深入。传承名医经验是继承和发展中医精粹的途径之一,也是挖掘和拓展治疗脂肪肝新方法之一。名医经验,思想独特,治验效佳,但名医经验报道多为小样本临床总结,缺少大规模、多中心、按DME原则、符合GCP临床试验规范的研究,往往缺乏可重复性研究论证。因此,对名医经验的挖掘整理研究,按现代中药临床研究规范和指导原则,将会使名医经验得到更客观、有效的推广和应用。4 中西医结合治疗 许多学者致力于中西结合治疗脂肪肝的临床研究,在中医辨证施治的基础上,结合辨病施治、或中西药联用、或结合现代药理,临床取得了较好的疗效。漆云良[22]临床观察研究发现,运用中医辨证配合西药营养肝细胞改善代谢,可发挥中西医协同作用,疗效明显优于单纯运用西药。刘小艾[23]等采用中药(丹参、泽泻、白术、山楂等) 加用西药多酶片常规治疗30 例,结果总有效率93. 3 %。白洁[24]等将90 例非酒精性脂肪肝患者,随机分为3 组:分别以自拟中药方剂“保肝降脂汤”口服(Ⅰ组) 、同样方剂加熊去氧胆酸( Ⅱ组) 和护肝片口服( Ⅲ组) 治疗,结果综合疗效判定, Ⅰ组治愈率2010 %,好转率6313 %,总有效率8313 %;Ⅱ组治愈率3010 % ,好转率6617 % ,总有效率9617 %;Ⅲ组治愈率313 % ,好转率5313 % ,总有效率5617 %。Ⅱ组的治愈率、好转率和总有效率最高,Ⅰ组次之,Ⅲ组最低,三组间的治愈率、总有效率差异有统计学意义( P < 0105 和P < 0101)。张占伟等[25]用自拟护肝祛脂汤(葛根、决明子、泽泻、丹参、山楂、旱莲草、垂盆草各30g ,莱菔子20g ,枳木具子、茵陈、赤芍药、女贞子、黄芩、当归、柴胡各10g ,生甘草4g) 每日1 剂,水煎服分2 次;配服益肝灵10mg、复合维生素B 、叶酸10mg,疗程3 个月,治疗酒精性脂肪肝78 例,结果治愈60 例, 有效15 例, 无效3 例, 总有效率96 %。中西医结合治疗,为多方法、多途径治疗脂肪肝提供了探索研究的思路,并促进和推动了中医药对脂肪肝临床研究向现代化迈进和发展。中西医结合治疗脂肪肝无疑是科学的进步和历史的必然,中西医结合治疗有中西药联用、减毒增效、先中后西或先西后中、或中药西化取其现代作用、或去法取效而取其化学成分等多种形式和方法,但中西医结合治疗临床研究的着眼点相对不一,其作用机制和靶点的探求也偏含糊。因此,中西医结合临床研究,将应该进一步阐述其中西医结合后发挥疗效的作用环境和靶点,以期将治疗脂肪肝这一中西医治疗新疗法推向国际。5 其他疗法新近,不少学者关注于中医饮食、针灸、运动等其他疗法对脂肪肝的疗效研究,文献表明,针对饮酒、肥胖、Ⅱ型糖尿病、高脂血症等脂肪肝的主要病因,中医综合疗法显示了得天独厚的优势。①饮食疗法:中医的“饮食宜忌理论”,严格的饮食控制、戒酒、合理搭配蛋白、脂肪和糖类,成为脂肪肝最普通的治疗良方。如常见食物燕麦、玉米、海带、大蒜、苹果、洋葱、蕃薯等由于其所含物质的不同,直接或间接地参与体内脂质代谢,进而达到降低血脂的目的;此外,胡萝卜、菇类、花菜、芹菜、向日葵籽、山植、无花果、柠檬等也可起到降脂作用,对脂肪肝的治疗有辅助作用[26]。②中药膳食配合运动治疗:周静[27]等探讨中药膳食配合运动干预对肥胖性脂肪肝的影响,将68 例脂肪肝患者随机分为对照组和观察组各34 例,对照组常规给予低脂饮食和易善复、大黄庶虫丸等降酶保肝治疗;观察组按常规方法治疗外,采用中医辨证施治予以活血化淤、健脾利湿的中药膳食疗法配合运动干预,疗程均为1 年。结果治疗后观察组体重、甘油三酯、总胆固醇、谷丙转氨酶等显著低于对照组(均P < 0101) 。表明中药膳食配合运动干预对肥胖性脂肪肝疗效显著。③针灸疗法:程井军[28]等观察电针治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床疗效。方法:电针组(60例)取穴肝俞、足三里、丰隆、太冲,用电针治疗,西药组(48例)每天给予西药熊去氧胆酸(UDCA)片。结果电针组临床症状改善明显,两组临床治愈率比较差异有显著性 ( P < 0. 01) ,电针在使ALT、GGT恢复正常、降低TC、TG及肝纤维化指标血清Ⅲ型前胶原蛋白( PCⅢ) 、层粘连蛋白(LN) 、透明质酸(HA)和Ⅳ型胶原(CⅣ)方面,与西药组比较差异显著( P < 0. 01) 。认为电针可以明显改善非酒精性脂肪性肝炎患者临床症状和肝功能,并能降低血脂及抗肝纤维化,对防治非酒精性脂肪性肝炎有较好的疗效。上述可见,中医其他疗法治,对脂肪肝有一定作用,其报道多以发挥辅助治疗作用为主,虽然难以成为中医药治疗脂肪肝的主体方法,但为进一步寻求脂肪肝的治疗方法拓宽了思路并提供借鉴,值得探索和研究。 6 评价及展望现代医学研究已证实脂肪肝发病与胰岛素抵抗、脂肪变性、脂质过氧化、氧化应激和细胞因子等作用有关[29]。现代医学治疗本病以采用病因治疗、饮食治疗、运动及心理及行为修正治疗等方法为基础,这与中医药传统的病因、饮食和情志调节不谋而合;现代医学的药物治疗多采用保肝、降酶、去脂药物,然大多数降脂药物对肝内脂肪消除有限,许多降脂药可导致肝细胞损伤,因此降脂药在脂肪肝治疗中的作用和地位至今尚有争论;新近有生物膜保护剂的临床研究,该类药可促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯转换成为可转移的形式并进行氧化代谢,减轻肝细胞变性、坏死,改善血液和肝脏的脂质代谢[30],取得了一定的成果。随着分子生物学的发展,已发现脂肪肝发病与相关基因的异常表达和基因的多态性相关[31-33]。主要有① 影响肥胖和胰岛素抵抗的基因:编码11β羟基类固醇脱氢酶(11β HSD一1)基因、过氧化酶体增殖物激活受体(PPART2)基因;② 影响脂肪变性的基因:固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)基因、瘦素leptin、脂联素Adiponetin;③ 影响脂肪酸氧化的基因:脂肌酰基辅酶A氧化酶(AOX)、细胞色素P450基因、④ 影响氧化应激的基因:线粒体超氧化物歧化酶(S0D2)、线粒体解耦联蛋白2(UCP2)、微粒体 I、G转运蛋白(MTP、ROS);⑤ 影响肿瘤坏死因子a(TNFct)的基因; ⑥ 影响脂肪肝纤维化的基因:转化生长因子(TGF)β基因、基质金属蛋白酶(MMP)3基因和PPAR7基因的多态性[34-35]。因此现代医学逐渐开始尝试运用基因表达调控、基因转移或反义核酸等技术,这些从基因、蛋白质水平对脂肪肝发病机制进行调控的研究,虽然现代、先进且研究深入,但大多尚处在研究探索阶段。综观近3年中医中药对脂肪肝研究现状,无论是辨证分型论治、还是专法专方治疗, 以及名医经验、中西医结合疗法和中医多途径、多方法治疗等,在控制病因,去脂、降糖,促进肝内脂肪消退,减少肝细胞坏死、炎症和纤维化等方面,均取得了令人鼓舞的成果。传统的辨证分型论治,使中医的理、法、方、药等中医药理论在脂肪肝的治疗中得到较好的继承和保留;专法专方和名医经验的整理总结,使中医药治疗脂肪肝的优势和特色得到了发扬,并为寻求和研制开发治疗脂肪肝新药提供了思路和素材;而中西医结合疗法及其他综合型方法的治疗,为中医药治疗脂肪肝开辟了新途径。可见,中医药对脂肪肝的临床研究显示出独特的优势并展现出良好的前景。然而,纵观当今脂肪肝的临床研究现状不难发现尚存在如下不足:① 对脂肪肝中医病因病机的认识不一;② 辨证分型尚缺乏客观的统一标准;③ 治疗方药显得相对弥散,缺少统一的治疗大法;④ 疗效判别标准和方法不一;⑤ 临床观察指标仅限于对血脂、肝功能及B超的结果的观察,尚少涉及与现代分子生物学、分子病理学有关的观测指标;⑥ 尚缺少多中心、大样本、符合GCP临床试验原则的临床研究。上述客观原因某种程度上影响了中医药对脂肪肝疗效的衡量与评价以及国际的认可,难以得到进一步推广应用。如何进一步开展和深入中医药对脂肪肝的临床研究,我们认为,可从以下几端考虑:① 制定统一的辨证分型标准和疗效评定标准;② 探求统一的治疗大法,筛选和确定疗效确切的中药方剂;③ 规范脂肪肝临床研究试验设计;④ 明确和探讨发挥疗效的有效成份及其作用靶点。在继承和发挥传统中医功效的同时,应注重对脂质代谢、对肝细胞的保护作用、对脂肪肝发病的抑制作用的研究,并开展中医药对脂肪肝病理进程调控作用的分子生物学机制研究。笔者相信,在广大中医药、中西医结合学者的努力下,中医中药对脂肪肝的临床研究领域,将会有新的进展和突破。[ 参考文献 ]1 M archesini G Babini M .Nonalcoholic fatty liver disease and the m etabolic syndrome.M inerva Cardioangiol. 2006,54:229-2392 王兆江.脂肪肝诊治进展. 黑龙江医学,2007,31(10):757-7583 [3] 王之恂,华嘉临,孔进发. 体检人群中脂肪肝发病率及其易患因素分析. 中国当代医学. 2005,4(21):35-364 Cave M,Deaciuc I,Mendez C,Song Z,JoshiBarve S,Barve S,McCLain C.Nonalcoholic fatty liver disease:predisposing factors and the role of nutrition.J Nutr Biochem. 2007,18:184-1955 Neuschwander Tetri BA.Fatty liver and the metabolic syndrome.Curr Opin Gastroenterol. 2007,23:193-1986 杨俊雄, 王钦和. 健脾祛湿、疏肝活血法治疗脂肪肝80 例. 光明中医. 2006,21(8):767 罗军. 脂肪肝的辨证施治. 陕西中医. 2005 ,26(12) :13398 刘敏,李佳明. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)辨治体会. 中国社区医师. 2005, 16: 489 王娅玲. 脂肪肝中医治疗探讨. 浙江中西医结合杂志. 2007,17(3):16010 韩加强,孟庆敏. 脂肪肝的辨证论治. 亚太传统医药. 2007,2:6211 冯 蓉. 活血降脂调肝汤治疗脂肪肝39 例临床观察. 四川中医, 2006,24(12):6112 付玉军,李莲花,田恩照. 理气清脂汤治疗脂肪肝的临床应用. 辽宁中医药大学学报. 2007,9(4):10513 郭桃美,何 浩. 利脂消积汤治疗脂肪肝58例疗效观察. 湖南中医杂志. 2006,22(3):1914 李毅, 伍彩霞, 沈玲妹. 自拟五虫方治疗脂肪肝128 例. 辽宁中医杂志. 2006 ,33 (1) :4115 张永艳. 益气化浊法治疗非酒精性脂肪肝82 例. 中医研究. 2006 , 19 ( 7) : 2816 杨晓云. 参楂清浊汤治疗脂肪肝62 例临床观察. 湖南中医杂志. 2006 , 22(2) : 1617 刘维嘉, 白宇鹏. 自拟祛脂饮治疗脂肪肝的临床观察. 湖北中医杂志. 2005 , 27 (11) :1118 凌嫚芝. 桑明合剂治疗非酒精性脂肪肝60 例. 四川中医. 2007,25(7):4219 王天明. 赵国荣教授治疗脂肪肝经验. 湖南中医杂志. 2006,22 (3):4220 徐瑛,陈晓蓉. 张云鹏治疗脂肪性肝炎经验. 四川中医. 2005,23(10):421 龚建中. 张晓一治疗脂肪肝经验. 湖北中医杂志. 2005,27(1):2222 漆云良 中西结合治疗脂肪肝临床观察. 实用临床医学. 2006 ,7(9):4223 刘小艾,杜菊梅. 中西结合治疗脂肪肝30 例临床报道. 现代中医药. 2005,25(5):724 白洁,邓彩云,史美媛,等. 中西医结合治疗非酒精性脂肪肝的临床观察. 中国煤炭工业医学杂志. 2005 ,8(8) :91025 张占伟,李文侠,高韩宝. 自拟护肝祛脂汤治疗酒精性脂肪肝临床观察. 光明中医. 2006 ,21(10) :4426 陈建国. 脂肪肝的研究近况. 中医药导报. 2005 11(5):8427 周静,肖春玲,赖晓,等. 中药膳食配合运动干预对肥胖性脂肪肝的影响. 中药护理研究. 2006,21(9):828 程井军,吴其恺,贺劲松. 电针治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床观察. 湖北中医杂志. 2005 27(8):929 吴晓华,李莉. 非酒精性脂肪性肝病的相关基因研究. 肝脏.2005,lO(4):337-33830 冯志强, 沈志祥, 谭诗云,等. 必需磷脂防治 酒精性脂肪肝的实验研究. 胃肠病学和肝病学杂志, 2005,14(5):480-48631 Imai Y, Varela GM, Jackson MB, et, al. 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患者:宝宝大便干颜色深绿色而且食欲不好,喝奶时有时会呕!9个月了化验、化验血后查出乳糖不耐受和慢性胃炎,在儿童医院消化科的张理菁检查的是在08年6月1号挂水和药物可是效果还是不好我想通过中医给宝宝调理可以吗?江苏省中西医结合医院消化科朱方石:正常情况下,宝宝的大便也可呈绿色,如饥饿时,大便也可呈绿色。大便的颜色与肝脏所分泌胆汁的化学变化有关。母乳喂养的宝宝大便偏酸,胆汁中胆红素转变为胆绿素多一些,大便就呈绿色。牛奶喂养的宝宝大便呈碱性,胆汁中胆红素就转变为无色的粪胆原,大便就呈现浅黄色。因此,宝宝大便呈绿色,系正常生理现象,不必担心。 宝宝添加辅食了,就容易造成大便干燥,所以一定要多喂宝宝些水,适当喂些果汁和菜泥,帮助宝宝排便。 最好加点山查汁、苡米糊、山药泥给宝宝吃,也可用山查、六曲、川朴、陈皮各4克,煎药到100毫升,少量给宝宝吃,就是味道不太好。 另外注意间隔喂奶时间,少量。不需要挂水和吃很多西药。 供参考。
江苏省中西医结合医院消化科朱方石:十二指肠壅积症(duodenal stasis)是指各种原因引起的十二指肠阻塞,以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。无明显症状者可不必处理。急性发作期给予静脉营养包括脂肪乳剂,鼻饲管减压和抗痉挛药物治疗急性胃扩张。平时宜少量多餐,餐后作膝胸位半小时,加强腹肌锻炼。如内科保守治疗不明显,可采用手术治疗。手术方式可选用:①游离十二指肠韧带;②十二指肠空肠吻合术;③十二指肠复位术。